[별지 제1호 서식]

지   원   서

공모 직위명	(재)제주한의약연구원 비상임 이사
사진부착 (3.5cm x 4.5cm) 최근 6개월 이내		인적사항	성 명	[한글] [한자] [영문]
			주 민 번 호	-
			주 소
			전 화	[자택]( ) - [직장]( ) -	휴대폰		E-mail

학력사항	기 간				학 교 명					전 공				소재지		평점/ 만점			학 위
	년 월 ~ 년 월				고등학교
	년 월 ~ 년 월				대학교											/
	년 월 ~ 년 월				대학원					(세부전공: )						/
	년 월 ~ 년 월				대학원					(세부전공: )						/
	최종학위 논문 주제
병역 사항	병 역	필 , 병역특례, 면제 (면제시 사유 : )
	군 별			계 급				복무기간				년 월 일 ~ 년 월 일 ( 년 개월)
자격 및 면허	종 류				취득년월일				어학		외국어명				점수		검정기관
경력사항	근 무 처		근무부서				직 위			담당업무			근무기간					퇴사사유
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� 관련분야 논문발표 등 업적 (중요도 순 작성)

구 분	제 목	게재년월	게재기관
논 문
기 타

※ 주요업적을 기술하되, 공간이 부족할 경우 해당 양식을 확장하여 기술(이하 동일)

� 연구 및 과제수행 주요업적 (중요도 순 작성)

과제명	주요내용	연구기간	과제수행 당시 소속기관	역할 (연구책임자 또는 연구원)

� 연구기술, 포상실적 등 기타 업적

� 관련분야 특허․사업화 성공 등 국가발전 기여 업적

� 국제화 활동 사항(국제적인 공동과제 관리, 국제 전문위원회 참여 등)

위와 같이 지원서를 제출하오며 일체 허위기재 사실이 없음을 확인합니다.

20  년  월  일

지 원 자 :                    (서명)

[별지 제2호 서식]

자 기 소 개 서

성명		생년월일
< 작성요령 > 1. 위 양식에 따라 자유롭게 기술하되, 성장과정, 가족사항, 좌우명, 군복무, 학교생활 및 전공분야, 근무․연구 활동 및 업적 등이 나타나도록 작성하시기 바랍니다. 2. 분량은 A4용지 2매 이내로 하고, 워드프로세서를 사용하여 작성하시기 바랍니다.

[별지 제3호 서식]

직 무 수 행 계 획 서

성명		생년월일
※ 기관 운영 방침 및 경영혁신계획 포함 ※ 연구원 정책(사업)의 동향 및 전망과 그에 따른 정책(사업)의 목표, 추진전략 및 방법을 자유롭게 기술

[별지 제4호 서식]

결격사유 확인서

결 격 사 유	확인란
	대상	비대상
∘ 미성년자	□	□
∘ 피성년후견인	□	□
∘ 파산선고를 받고 복권되지 아니한 자	□	□
∘ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 끝나거나(집행이 끝난 것으로 보는 경우를 포함한다) 집행이 면제된 날부터 5년이 지나지 아니한 사람	□	□
∘ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예기간이 끝난 날부터 2년이 지나지 아니한 사람	□	□
∘ 금고 이상의 형의 선고유예를 선고받고 그 선고유예기간 중에 있는 사람	□	□
∘ 법원의 판결 또는 다른 법률에 따라 자격이 상실되거나 정지된 사람	□	□
∘ 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 죄를 범한 사람으로서 100만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 3년이 지나지 아니한 사람 가.「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조에 따른 성폭력범죄 나.「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」제74조제1항제2호 및 제3호에 규정된 죄 다.「스토킹범죄의 처벌 등에 관한 법률」제2조제2호에 따른 스토킹범죄	□	□
∘ 미성년자에 대하여「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조에 따른 성폭력범죄 또는「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」제2조제2호에 따른 아동ㆍ청소년대상 성범죄를 범한 사람으로서 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 날부터 20년이 지나지 아니한 사람 가. 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 끝나거나(집행이 끝난 것으로 보는 경우를 포함한다) 집행이 면제된 날 나. 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날 다. 벌금 이하의 형을 선고받고 그 형이 확정된 날 라. 치료감호를 선고받고 그 집행이 끝나거나 집행이 면제된 날 마. 징계로 파면처분 또는 해임처분을 받은 날	□	□
∘ 징계로 파면처분을 받은 날부터 5년이 지나지 아니한 사람	□	□
∘ 징계로 해임처분을 받은 날부터 3년이 지나지 아니한 사람	□	□
∘「형법」제355조 및 제356조에 규정된 횡령과 배임의 죄를 범한 사람으로서 300만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 2년이 지나지 아니한 사람	□	□
∘「지방자치단체 출자·출연 기관의 운영에 관한 법률」제9조제4항에 따라 해임된 후 3년이 지나지 아니한 사람	□	□
위 사실이 틀림 없음을 확인합니다. 20 년 월 일 후보자 (인) 재단법인 제주한의약연구원 임원추천위원회 위원장 귀하

[별지 제5호 서식]

개인 정보 수집·이용 및 제공 동의서

본인은 (재)제주한의약연구원에서 시행하는 제주한의약연구원 원장 및 임원 공개 모집의 응모자로서 이사선임 및 범죄 경력 조회 등을 위한 개인정보 수집․이용 및 제공에 동의합니다. 아울러 주민등록번호(고유식별정보) 수집․이용 및 제공에 대한 별도 동의는 본 동의서로 갈음합니다.

20  .    .     .

응모분야 :

응 모 자 :             (서명)

(재)제주한의약연구원 임원추천위원회위원장 귀하

[별지 제6호 서식]

￭ 채용절차의 공정화에 관한 법률 시행규칙[별지 제3호서식]
채용서류 반환청구서
접수번호		접수일자
청구인	성명	수험번호
주 소
반환장소 (주소와 다른 경우 기재)
반환청구서류
「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조 및 같은 법 시행령 제2조 및 제4조에 따라 위와 같이 채용서류의 반환을 청구합니다. 년 월 일
청구인		(서명 또는 인)
(재)제주한의약연구원장 귀하
공지사항
1. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조제1항에 따라 신청인이 채용서류의 반환을 요청하면 해당 사업장은 14일 이내에 반환요구서류를 발송하도록 하고 있습니다. 2. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조제2항에 따라 반환요구서류는 특수취급우편물을 통해서 전달받거나, 사업장으로부터 직접 전달받을 수 있습니다. 3. 「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조제5항 및 같은 법 시행령 제5조제2항에 따라 채용서류의 반환에 드는 비용을 청구인이 부담할 수 있습니다.
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]